水富市：做足慢病防治“基本功” 助推医防融合“提质效”

近年来，昭通水富市以巩固国家慢性病综合防控示范区创建成果为抓手，构建“五大体系筑基、九项服务落地、三个基础提质”工作框架，打造覆盖“防、筛、诊、治、管、康”的全流程健康服务链，让群众在家门口就能享受到精准化、便捷化的慢病管理服务。目前，全市慢病患者规范管理率达97.81%，家庭医生签约满意度达97.27%，县域内就诊率达90.08%，医防融合成效明显。

体系化布局：织密健康“保障网”

“以前慢病管理‘各管一段’，部门联动不足；现在政府牵头统筹，效率大幅提升！”基层医务人员的感慨，道出了水富市慢病管理的关键变化。为破解协同难题，该市成立政府领导任组长、27家单位参与的慢性病管理工作专班，出台医共体建设、慢病防控等文件，明确职责清单，厘清“谁来干、怎么干”的核心问题。

在此基础上，水富市进一步构建“四大支撑体系”，夯实服务根基。在专业支撑体系上，以市疾控中心为技术核心，整合医共体“五高八病”专家组力量，将公卫机构全面纳入医共体统筹管理，实现“防治结合”专业力量深度融合。在三级联动体系上，建成“市级慢性病管理中心引领示范+镇级管理站承上启下+村级管理点筑牢防线”的三级网络，推行“126”管理模式，对慢病患者实行“一体化”规范管理。

此外，水富市加强家庭医生签约服务体系建设，优化“1+4+1+N”家庭医生团队配置，推出“9 个一”履约服务和13类个性化签约服务包，覆盖不同人群需求；流程优化体系：整合预防、诊疗、随访等功能，在市镇村三级建成慢性病一体化门诊，推行“一站式”健康管理。通过体系化建设，高血压、糖尿病规范管理率分别提升17.37%、3.52%，控制达标率分别提升16.42%、17.48%，服务质效明显提升。

信息化支撑：跑出管防“精准度”

“以前看慢病得往市里跑，现在镇卫生院就能看，疑难问题还能远程连专家！”向家坝镇大池村村民张仁义的体验，是水富市“593”慢病管防模式数据赋能的生动写照。

为打破“信息孤岛”，水富市投入近3000万元建成信息互联互通平台，打通31家医疗机构的数据壁垒，实现健康档案、诊疗记录、检查报告等信息跨机构共享。目前，全市25家村卫生室实现心电图机全覆盖，配备智能健康监测设备，让村民在村里就能完成基础检查。

水富市建立“督导+协作+质控”三维机制，加强内部数据质控，深化跨部门协作，将慢病监测数据与医共体信息平台实时联动，确保数据真实、精准。推动分级诊疗落地见效，双向转诊量同比上升42.6%，检查检验结果互认300余项，为群众节约检查费用近35万元，群众健康获得感持续升级。

精准化服务：织牢民生“幸福线”

“慢病管理最怕‘一刀切’，我们针对群众的‘急难愁盼’，拿出实招、硬招。”水富市卫健局副局长蒋晓虹表示，针对慢病管理中“医防协同不足、规范管理率不高、用药保障不够”等痛点，水富市推出多项精准服务举措，逐一破解难题。

以“积分激励”激活参与热情。该市依托家庭医生签约服务载体，制定覆盖45项健康行为的积分规则，重点覆盖老年人、慢性病患者等人群，构建“积分兑换+服务升级”双重激励体系，居民可凭积分兑换体检优惠、健康咨询等服务，吸引近万名居民参与其中。

以“共管同防”强化全程干预。该市组建29个慢病自我管理小组，定期开展八段锦教学、健康知识讲座等活动。设立61个健康自助监测点，方便群众随时监测血压、血糖，年内筛查高危人群2.3万人。搭建“五高共管”网络，在市镇村建成五高中心、五高基地、五高之家30个，将“五高”危险因素与“八病”并发症纳入共防共管，实现“从病因到病症”全链条干预。

以“分类管理”提升服务精度。该市依托医共体“数字健康一张网”，对近万名慢病患者按风险等级实行“三色管理”，形成“绿色村随访、黄色镇干预、红色县诊疗”的三级联动分级管控体系。针对慢病患者“取药难、用药贵”问题，通过“中心药房统一调配、长处方减少往返、困难群众免费用药”等举措，全力保障用药需求。随着精准服务落地，越来越多群众选择在家门口看病就医。

来源：云南日报-云新闻

云南日报-云新闻记者：沈迅  通讯员：刘伟 罗强俊